長者住院後好不容易出院，最怕因病況惡化又再次住院，衛福部統計，110年需要長照的長者中，每4人就有1人出現後再入院。台灣居家護理暨服務聯盟總會理事長邱青萸出，這凸顯即使有長照個管員參與照護銜接，照護串聯仍有斷鏈，應由居家護理師在病人出院前主動聯繫，並至醫院交班、及早介入。

衛福部統計，107年至110年已接受出院準備銜接長照給付個案，110年出院後30天日內再急診率達23.35%，30日內再住院率則為11.85%。

邱青萸指出，這類個案已是現行出院轉銜制度服務對象，由長照個管員參與照護銜接，醫院內出院準備團隊熟知患者病況及詳細治療歷程，卻不了解返家後居住環境與照顧者能力程度，照護串連仍不夠完整。

邱青萸說，現行制度下，「醫院出院準備、長照個管員與居家照護團隊，有如三條沒有交集的平行線。」她說明，長照個管員熟悉長照資源，卻未必能完整承接在醫院的臨床照護細節，真正進入家庭執行照顧的社區團隊，因沒有實際參與工作銜接，導致資訊不足，難以有效率及早判斷，擬定合適照護方案。

「居家護理師了解臨床醫療、健保制度、家庭照護工作與環境，亦熟悉長照資源，為跨越醫院、家庭與長照的橋樑。」邱青萸說，若居家護理能在病人出院前，掌握其疾病、用藥、傷口及管路資訊，病人返家後再進入家庭評估，便可確定原照護計畫是否可行，及早處理問題，安排居家醫療、護理、復健等服務，相關做法在法國、瑞士等，已行之有年。

居護聯盟總會主張，針對符合出院準備條件長者，應讓居家護理師在病人出院前提前進入醫院參與交班，並在返家後3日內主動聯繫、至少7日內到宅，高風險個案則優先在72小時內訪視，並建議由健保署試辦合理支付，建立醫院與居家護理機構「雙向回報機制」，此外，出院轉銜門檻，應以是否需要社區照顧為考量，而非只限於使用管路與否，以及巴氏量表評估。

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